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医疗事故赔偿协议书
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医疗事故赔偿协议书

发布时间:2009-11-8  浏览数: 2597 次  浏览字体:[ ]
  

  甲方:_______________ (医疗机构) 

  乙方:_________________ (患方) 

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 

  一、患者基本情况: 

  姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址: 

  身份证号:       住院号: 

  疾病诊断: 

  治疗结果: 

  二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级: 

  三、 医疗事故原因 

  四、 赔偿数额 

  1、医疗费: 元; 

  2、误工费: 元; 

  3、住院伙食补助费: 元; 

  4、陪护费: 元; 

  5、残疾生活补助费: 元; 

  6、残疾用具费: 元; 

  7、丧葬费: 元; 

  8、被抚养人生活费: 元; 

  9、交通费: 元; 

  10、住宿费: 元; 

  11、精神损害抚慰金: 元; 

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 

  住宿费: 元(不超过2人) 

  合计:    元 

  五、 赔偿款给付时间: 

  六、 违约责任 

  七、 其他 

  1、 出院处理: 

  2、 如为死亡患者,尸体处理 

  3、 其他 

  八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。 

  甲方:             乙方: 

  代理人:            代理人: 

  日期:             日期: 

  见证人: 

  日期: 

  注:具体条款根据不同情况可以增减
 

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